Sağlık Sigortası Başvuru Formu

Ürün ve Ödeme Şekli

Fiyat Tanıtımı No:

Ürün Adı:

Prim:

Sigorta Başlangıç Tarihi:*

Prim Tahsil Aracı:*

Kredi Kartı
Havale

Prim Ödeme Şekli*

Taksit Sayısı:

Blokeli mi?*

Sigorta Ettiren

Tüzel Kişi İse Firma Ünvanı:

Adı Soyadı:*

Doğum Tarihi:*

Vergi Kimlik No:*

T.C. Kimlik No:*

*Yabancı uyruklu sigortalıların vergi numarası veya yabancı kimlik numaralarını yazmaları zorunludur.

Uyruk*

Diğer Uyruk:*

Ev Telefonu:*

İş Telefonu:

Cep Telefonu:*

Faks:

E-posta:

Ev Adresi:*

İş Adresi:*

Sigorta Kapsamına Alınacak Kişiler

Kişi Listesi*

Ad Soyad	Yakınlık Durumu (Kendisi, Eş, Çocuk)	Doğum Tarihi	Cinsiyet	Boy (cm)	Kilo (kg)	T.C. Kimlik / Vergi Kimlik No*	Meslek	Uyruk	Cep Tel No**

*Yabancı uyruklu sigortalıların vergi numarası veya yabancı kimlik numaralarını yazmaları zorunludur.

** Poliçede yer alan 18 yaş ve üzeri sigortalılar için cep telefonu bilgisi zorunlu olup, herbir sigortalının kişisel cep telefonu bilgisi ayrı ayrı mutlaka yazılmalıdır.

Yeni doğan bebek ilavelerinde bebeğin kaç haftalık dünyaya geldiğini belirtiniz.

Sigara ve Alkol Kullanımı*

Ad Soyad	Sigara Kullanımı*	Kaç Yıldır?	Günde Kaç Adet	Alkol Kullanımı**	Kaç Yıldır?	Haftada Kaç Kadeh?

(*) Sigara, elektronik sigara veya diğer tütün ürünlerini bırakmış olan kişiler için de kullanım bilgilerinin doldurulması zorunludur.

(**) Alkol kullanımında sosyal içici ve benzeri cevaplar kabul edilmeyeceğinden lütfen kadeh ve yıl bilgisi giriniz.

Sizin ve aile bireylerinizin şirketimizde veya bir başka sigorta şirketinde kayıtlı, bitmiş ya da devam eden sağlık poliçesi var mı?*

Evet
Hayır

Sigorta Şirketi:*

Poliçe No:*

Poliçe Bitiş Tarihi:*

Sigortalı Adresi

Sigortalının "Sigorta Ettiren" ile aynı olması durumunda bu kısmın doldurulmasına gerek yoktur.

Ev Telefonu:

İş Telefonu:

Cep Telefonu:

Faks:

E-posta:

Ev Adresi:

İş Adresi:

Tazminat Ödeme Şekli

Hesap Sahibinin Adı Soyadı:*

Banka Adı:*

Vergi Kimlik No:*

Şube Adı:*

Banka Hesap Numarası:*

T.C. Kimlik No:*

IBAN No:*

Sağlık Beyanı

Sigorta kapsamına alınacak bireylerden şu anda hamile olan var mı?*

Evet
Hayır

1. Sigorta kapsamına alınacak kişiler şu ana kadar Sezaryen, Apandisit, Bademcik, Genizeti ameliyatları dışında farklı herhangi bir ameliyat geçirdi mi? Herhangi bir nedenden dolayı hastanede ya da evde tedavi gördü mü ? İmplant (vida, plak, çivi vb.) mevcut mu? ( CEVABINIZ EVET İSE; tedavi gören kişinin adı, tedavi açıklaması, tarihi, tedavi olunan kurum ve kişinin güncel sağlık durumu hakkında açıklama yapınız. Hastane yatış evrakları ve ameliyat olduysa ameliyat raporunu gönderiniz.)*

Evet
Hayır

Açıklama:*

2. Sigorta kapsamına alınacak kişiler kanser ile ilgili tedavi gördü mü? Tanı amaçlı parça (biopsi) aldırdı mı ? İyi huylu tümör, nevüs (ben), nodül ya da ur çıkartıldı mı ? CEVABINIZ EVET İSE; kişinin adı ve konu ile ilgili tüm evrakları gönderiniz.*

Evet
Hayır

Açıklama:*

3. Sigorta kapsamına alınacak kişilerin şu an planlanan ya da devam eden bir tıbbi tedavisi veya ameliyat olasılığı var mı? CEVABINIZ EVET İSE; kişinin adı ve planlanan tedaviler ile ilgili ayrıntılı açıklama yapınız.*

Evet
Hayır

Açıklama:*

4. Sigorta kapsamına alınacak kişiler şu an herhangi bir ilaç kullanıyor mu ? Geçmişte grip, soğuk algınlığı veya tekrarlayıcı olmayan baş ağrıları dışında ilaç kullanımı oldu mu ?( CEVABINIZ EVET İSE; kişinin adı ile birlikte bu tanım dışında kalan tüm hastalıklarla ilgili kullanılan ilaçların adını, kullanım süresinin ve tarihini açıklayınız)*

Evet
Hayır

Açıklama:*

5. Sigorta kapsamına alınacak bireyler bugüne kadar laboratuar tetkikleri, kan ya da idrar tahlilleri, rontgen, MR, tomografi, endoskopi, angio, doppler, tiroid, EKO, Efor Testi, Holter,Mamografi, sintigrafisi, ultrason, kemik ölçümü, uyku testi veya benzeri tanı amaçlı işlem yaptırdı mı ? Bu tetkiklerden sonucu normal değerler dışında çıkan oldu mu ? CEVABINIZ EVET İSE; kişinin adı ve tetkik sonuçlarını gönderiniz. Sonuçlara ulaşamıyorsanız normal değerlerin dışında çıkan testler hakkında açıklama yapınız.*

Evet
Hayır

Açıklama:*

6. Henüz tanı konmamış olsa bile sizin ya da doktorunuzun kontrolünü yaptığı bir sağlık takibi var mı ? (Örneğin meme kontrolü, tansiyon yüksekliği, şeker yüksekliği, kolestrol yüksekliği, hormon değerlerinde bozulma şüphesi vs…) CEVABINIZ EVET İSE; kişi adını belirterek açıklama yapınız ve meme kontrolü ile ilgili olarak meme kontrol tetkik sonuçlarınızı gönderiniz.*

Evet
Hayır

Açıklama:*

7. Henüz doktora gitmemiş ya da tanısı konmamış olsa bile sağlık durumunuzda bir bozulma olduğunu hissediyor musunuz? Sebebini bilmediğiniz ya da şu an için önemsemediğiniz baş ağrıları, eklem ağrıları, mide ağrıları, bel ağrısı, çarpıntı, istemsiz kilo verme, merdiven çıkmakta zorlanma, göğüste sıkışma ve benzeri şikayetleriniz var mı? CEVABINIZ EVET İSE; kişi adını belirterek açıklama yapınız.*

Evet
Hayır

Açıklama:*

8. Sigorta kapsamına alınacak bireyler aşağıdaki hastalıklar ile ilgili şu an veya geçmişte bir rahatsızlık geçirdi mi? Cevabınız evet ise hastalıkla ilgili bireyin adını, teşhis ve tedavi süreleri, hastalıkla ilgili güncel durumu açıklayınız. Ameliyat yapıldıysa ameliyat ve patoloji raporunu gönderiniz.*

Evet
Hayır

Açıklama:*

Sağlık Beyanı:*

Açıklama Alanı:

Kronik Hastalık Detay Soruları

İlgili hastalıklardan birine sahipseniz lütfen bu alanı her bir kişi için doldurunuz.

Hipertansiyon

Var
Yok

Ayrıntılar*

Ad Soyad	İlk defa ne zaman şikayetiniz oldu?	İlaç kullanıyorsanız isimleri nelerdir?	İlaç kullanım süresi ve dozunu belirtiniz.	Tansiyonunuz en yüksek kaç olarak ölçüldü?	Tansiyon nedeni ile hastanede yattınız mı? Ne zaman?

Diabet

Var
Yok

Ayrıntılar*

Ad Soyad	İlk defa ne zaman şikayetiniz oldu?	İlaç kullanıyorsanız isimleri nelerdir?	İlaç kullanım süresi ve dozunu belirtiniz.	Açlık kan şekeriniz ve HbA1c en yüksek kaç ölçüldü?	Hangi Tip Diabet Hastasısınız? (Tip 1/Tip 2)	İnsülin kullanıyor musunuz?

Kolesterol

Var
Yok

Ayrıntılar*

Ad Soyad	İlk defa ne zaman şikayetiniz oldu?	İlaç kullanıyorsanız isimleri nelerdir?	İlaç kullanım süresi ve dozunu belirtiniz.	Kolestrolünüz en yüksek kaç olarak ölçüldü?

Bildirim ve Yetki

Onay*

Onaylıyorum

Sigorta ettiren olarak, başvuru formunda adı geçen sigortalı adayı kişiler adına, Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası Genel ve Özel Şartlarını okuduğumu ve başvuru formunu eksiksiz ve gerçeğe uygun olarak doldurduğumu, yukarıdaki sorulardan "Evet" veya "Hayır" olarak işaretlemediğim soruların bulunması durumunda, bu sorunun cevabının "HAYIR" olarak anlaşılması gerektiğini kabul ve taahhüt ederim. Başvuru formunun kabulü halinde, beyanda bulunduğum tüm hususlar hakkında AXA SİGORTA A.Ş.'yi doktor, sağlık kuruluşları, sigorta şirketleri ya da diğer kişi ve kuruluşlardan bilgi ve belge almaya yetkili kıldığımı, farklı bir bilgi alınılması durumunda, Şirketin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlediğim ya da formda eksik veya hatalı bilgi verdiğim takdirde, Türk Ticaret Kanunu ve Sağlık ve/veya Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlar Uyarınca, bu hususun tazminat taleblerinin reddi ve sigorta poliçesinin iptaline neden olacağını bilmekle, doğru beyan verdiğimi kabul ve taahhüt ederim. Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları'nda düzenlenen tüm esasların geçerli olduğunu beyan ve kabul ederim.

Onay*

Onaylıyorum

Sağlık sigortası sözleşmesinin kurulması ve ifası için, burada paylaşmış olduğum kişisel / özel nitelikli kişisel verilerimin işlenmesine 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu çerçevesinde onay veriyorum.

Onay*

Onaylıyorum

Ticari elektronik ileti almak için 6563 sayılı Elektronik Ticaretin Düzenlenmesi Hakkında Kanun ve sair mevzuat çerçevesinde onay veriyorum.

Onay*

Onaylıyorum

İşbu form kapsamında belirtilen bilgileri okuduğumu, seçtiğim ürün ve teminatlar konusunda bilgilendiğimi, Aracı tarafından Kişisel Verilerin Korunması Kanunu çerçevesindeki haklarım ve veri işleme süreçlerine ilişkin bilgilendirme yapılmış olduğunu ve ayrıca bu bilgilendirmelere AXA Sigorta A.Ş. kurumsal internet sayfasında yer alan ‘’Aydınlatma Bildirimi’’ bölümünden çağrı merkezi ile (0850) 250 99 99 numaradan iletişime geçerek ya da kisiselverikoruma@axasigorta.com.tr adresine elektronik posta göndererek ulaşabileceğim konusunda bilgilendiğimi beyan ederim.

Başvuru Formu'nun herhangi bir sebepten dolayı 30 gün içinde AXA SİGORTA A.Ş. tarafından kabul edilmemesi halinde alınan bedel Sigorta ettiren'e geri verilir. Başvuru talebinizin onaylanması halinde tanzim edilmiş poliçeniz, başvuru talebinizin reddedilmesi halinde ise gerekçeli ret yazısı ve alınan bedel başvuru tarihinden itibaren en geç 30 gün içinde tarafınıza iletilecektir. Söz konusu belgenin 30 gün içinde tarafınıza ulaşmaması halinde lütfen Müşteri Hizmetleri Departmanına 0 850 250 99 99 numaralı telefondan arayarak bilgi veriniz.

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Hasar Bildirimleri

Hasar Yardım

Axa Sigorta

Allianz Sigorta

Ürün ve Ödeme Şekli

Sigorta Ettiren

Sigorta Kapsamına Alınacak Kişiler

Sigortalı Adresi

Tazminat Ödeme Şekli

Sağlık Beyanı

Kronik Hastalık Detay Soruları

Bildirim ve Yetki